Страхова медицина –
- сукупність медичних установ та кадрів, які надають медичну допомогу за програмою обов’язкового та добровільного медичного страхування громадян;
- система оплати медичних послуг, що надаються населенню;
- Лікарсько-страхова експертиза.
Страхова медицина – медицина, витрати на яку покриваються за рахунок спеціальних страхових фондів. Форма організації таких фондів може бути обов’язковою та добровільною. Джерела освіти страхових фондів, що фінансують медицину: кошти державного бюджету, підприємців та внески працюючих. Частина страхових фондів, створювана з допомогою державних коштів, іде покриття витрат, що з наданням медичної допомоги обмежених видів, зокрема невідкладної. До страхових фондів медичного страхування надходять також грошові стягнення з підприємств і закупівельних організацій, є винуватцями втрати здоров’я, які забезпечують необхідні умови праці та техніки безпеки.
Страхова медицина – форма організації охорони здоров’я, яка передбачає обов’язкове державне страхування від хвороб у поєднанні з приватною лікарською практикою та медичними установами (лікарнями, санаторіями та ін.).
Страховий фонд страхової медицини формується за рахунок обов’язкових відрахувань від заробітної плати працюючих (застрахованого контингенту), за рахунок відрахувань роботодавцями (підприємців) на прибуток або фонд оплати праці та державних дотацій, а також благодійних фондів.
Страхова медицина широко практикується у низці зарубіжних країн. Наприклад, в Іспанії страхова медицина охоплює всіх працюючих у промисловості та сфері обслуговування. Є 12 класів страхування. Кожен працівник відраховує 4,8% заробітної плати на цілі страхової медицини, роботодавець – 5,8% фонду заробітної плати. Щорічно держава дотує витрати на охорону здоров’я, які не вкриті зазначеними джерелами. Діагностика та лікування здійснюється у клініках та госпіталях Інституту Соціального страхування. Як правило, пацієнт оплачує 40% медичних витрат на амбулаторно-поліклінічне обслуговування (в т.ч. на долік після медичного стаціонару). У системі страхової медицини оплачується допомога з тимчасової непрацездатності.
У Португалії страхова медицина перебуває під наглядом Міністерства соціального забезпечення (у віданні Державного секретаріату з охорони здоров’я). Страхова медицина поширюється усім працюючих. Застрахований відраховує 8% заробітку на цілі страхової медицини, роботодавець – 21%. Здійснюються також державні дотації. У системі страхової медицини оплачується допомога з тимчасової непрацездатності, а також медичні витрати протягом року.
Загалом страхова медицина охоплює всіх робітників та службовців, а також членів їхніх сімей. Здебільшого більшість витрат (70-90%) йде з соціальних фондів та держбюджету, 8-20% витрат страхової медицини оплачується підприємцями, 5-10% витрат страхової медицини оплачують наймані робітники та службовці. Пенсіонерів, учнів та осіб з низькими доходами звільнено від внесків у системі страхової медицини.
Організація страхової медицини передбачає оплату витрат на лікування, у т.ч. оперативне хірургічне втручання (за наявності об’єктивних показань), медичне обстеження (амбулаторне чи стаціонарі), перебування у лікарні (госпіталі). Застрахованому контингенту частково відшкодовуються витрати на лікарські препарати, окуляри, протезування та долікування в санаторіях. При вирішенні всіх фінансових питань між пацієнтом та медичною установою знаходиться страхова компанія (державна, акціонерна або ін.). Позалікарняну допомогу населенню надають лікарі приватної практики, оплата послуг яких встановлюється договором між страховиком та асоціаціями лікарів (за профілем медичної спеціальності).
Важливою особливістю страхової медицини є розумне поєднання державного та місцевого фінансування. Децентралізована частина фінансування дозволяє дома вирішувати питання переважного розвитку тієї чи іншої галузі медицини залежно від місцевих умов.
Основним документом, що засвідчує участь застрахованого контингенту в системі страхової медицини, служить медичний страховий поліс. Розмір страхового внеску при оформленні полісу залежить від стану здоров’я — наявності факторів ризику (надмірна вага, куріння, частота вживання алкоголю, артеріальна гіпертонія, психоемоційні стреси, гіперхолістерінемія та ін.), що виявляються під час лікарсько-страхової експертизи (лікарського огляду). Для цього кожна страхова компанія має договори з клініками. Особи, що мають відразу кілька факторів ризику, особливо схильні до високої захворюваності та смертності від основних неінфекційних захворювань (ішемічної хвороби серця, мозкового інсульту, раку легені, цукрового діабету та ін.), що враховується при організації страхової медицини.
Страхова медицина дозволяє поставити оплату праці медичного персоналу та доходи лікувальних закладів у безпосередню залежність від якості лікування та діагностики.
